| 訪問医が見た 男の介護、女の介護 老後の夫婦は 「語らい」 が決める 苛原実 洋泉社 2010年1月刊 １． はじめに ２． 褒めることこそ、健康の始まり ３． 老いて頑固にならない努力を ４． リハビリに対する誤解 ５． 夫や妻が認知症になったら ６． アルツハイマー病の確定診断はできない ７． 入院で一気に悪化 ８． アルツハイマー病の予防 ９． 脳梗塞も脳血管性認知症の原因となる １０． 認知症の人は四次元世界に生きる １１． 認知症の介護の失敗 １２． 認知症介護をもっと気軽に １３． 末期がんの夫婦の絆が強くなる （いい夫婦には、いい別れがある） １４． 尊厳死とは １５． 病院の現状 １６． 最後のステージを生き生きと生きる九ヶ条 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １． はじめに 私が在宅医療を始めて 15年になる。 もともと 整形外科医として首都圏の郊外に開業した。 外来患者さんが増えてきて、経営が軌道にのったころ、お会いしたことのない女性か悲鳴のような電話をもらった。 かかりつけの医師に往診を断られ、母はもう病院に入院したくないから、このまま死なせてくれという。 私が訪問診療をはじめるきっかけとなった電話である。 私が訪問診療をするという情報は、地域に瞬く間に広がった。 社会の高齢化が急激に進んでいた時期だ。 家族から切り離さないと危ない、或いは生活が成り立たない要介護者を一時的に預かることを目的に、診療所に病棟を併設した。 いわゆる 有床診療所 である。 有床診療所は赤字だし、介護事業など儲かるはずもない。 だが社会的には 「花も実もある事業」 だ。 2000年に介護保険制度ができて一息ついた。 しかし、要介護高齢者の急増と、病院の入院期間が著しく短縮されたことで、自宅医療に移る患者さんが増大するようになった。 介護保険制度は、家族介護が前提になっており、一人暮らしの場合、介護保険だけでは生活が難しい。 介護保険制度で、食事介助や入浴介助などの生活上のサービスは受けられても、保険制度に過度な期待は禁物だ。 在宅医療の 「質」 は、最終的には当事者がそれまでどんな家族関係、友人関係を築いてきたかに左右される。 ２． 褒めることこそ、健康の始まり ちょっとした誉め言葉で人の気持ちが引き立つことは、自分がそうされた時を考えれば分かる。 褒めることは相手の脳に軽い化学反応を起こすことである。 脳内では 「報酬系伝達物質」 といわれるドーパミンなどが放出され、生きる意欲が沸くし、楽しい気持ちになる。 相手のよいところを見つけようとするうちに、自分自身の生き方も積極的になる。 「私は魅力的だ」 と独り言を言っているうちに、脳内の化学反応が蓄積され （気持ちの上でも自信が生まれ） 生体メカニズムがそのような方向に働くようになる。 ある著名な研究者によると、「脳はいいかげんなやつ」 で、他人の誉め言葉と自分の誉め言葉を区別できないから、 日常で誉め言葉を多用すると、脳は自分のことだと思ってどんどん自分をいい方向にもっていくそうだ。 反対に、悪口や皮肉を言い続けていると、それも脳は自分のことだと思って性格を歪め、脳をはじめとする生体メカニズムに悪影響を与え、 ひいては遺伝子を傷つけ、病気を呼び込むことになる。 相手を褒める習慣は、そのうち相手が本当に愛すべき者になってゆくはずである。 ３． 老いて頑固にならない努力を 歳をとることで脳の神経細胞は減少するが、神経細胞同士の繋がり （脳内ネットワーク） は豊かになる。 IQ に対して、「気遣い指数」 を EQ (Emotional Quatient) というが、この力は死ぬまで磨かなけらばならない。 我々は怒りや憎しみを相手にぶつけるうちに、血圧は上がるし、その後処理でストレスも溜まる。 ストレスは遺伝子をも傷つける。 「ごめん」 「僕も悪かった」 と思い切って口に出してみる。 80歳を過ぎて、たとえ認知症になっても、いいぼけ方をする人が少なくない。 そういう人は家族からも大事にされ、施設に入ってもかわいがられる。 いいぼけ方をする人は、一般的に、若いころから人に感謝する心をもっている人だと思う。 優しさを獲得し、自分の人格を練ることは、いってみれば 「老い」 の課題であり、健康法であり、 自分の生活 （と人生の最期） を快適にする方法であることは間違いない。 ４． リハビリに対する誤解 脳卒中などの後遺症で、手足や言葉が不自由になったことを受け入れられず、その結果、うつ症状を呈する人が少なくない。 周囲の人は、本人の苦しみを優しく受け止めて、ムリなく新生活をバックアップする必要がある。 周囲の人が 「がんばれ」 「がんばれ」 と励ましても逆効果である。 体の障害より、まず心の葛藤に目を向けてほしい。 リハビリの目的は、なるべく自分らしい生活を取り戻すことである。 リハビリというと運動機能の回復が中心であると思い込んでいる人が多い。 それより車いすで買い物や散歩をしたり、近所の人と立ち話をした方が、気が晴れ、様々な生活意欲が起き、脳の刺激にもなるし、何より快適な生活が送れる。 障害を受容することは誰にとっても難しいことだが、まず受容し、そこから何ができるかを考える必要がある。 日常的に使っている機器が、障害のある人の生活を大きく改善することがある。 携帯電話のおかげで、車いすユーザーの行動範囲が広くなった。 駅前の階段から駅員を呼んでホームに搬送してもらいながら、いくつか電車を乗り換えて、サッカー場に観戦に行く 「車いすサポーター」 もいる。 介護者はこまめに新しい機器をチェックしてほしい。 ５． 夫や妻が認知症になったら アルツハイマー病は、余剰となったタンパク質がアミロイドとして脳に蓄積され、脳の神経ネットワークが崩壊して発症する病気だ。 現在、アルツハイマー病の研究は世界中で盛んで、根本的な治療薬の開発が期待されるまでになった。 アルツハイマー病進行を阻止するケアについても、すでに様々な実践例がある。 北欧で始まった 「グループホーム」 の基本的な介護方法は、高齢者の自己決定 （意思） を尊重することにある。 患者に寄り添い、その人の意志を尊重することで認知症の進行を遅らせるというものである。 自己決定の尊重は、介護保険制度度の理念でもあり、認知症介護を決定的に改善したといえる。 ６． アルツハイマー病の確定診断はできない 私が担当している訪問診療の患者さんは平均 80歳を超えているので、この K さんのケースは、72歳とまだ若い。 彼は 60歳のはじめから物忘れがひどくなり、心配して自ら脳外科を受診した。 画像診断で 「疑いあり」 だったが、臨床検査 （記憶力や時間認識などを試すテスト） の結果はよく、医師もアルツハイマー病とは言い切れなかった。 アルツハイマー病であることを確定診断するには、患者が亡くなった後に、脳神経細胞を切り取って組織標本をつくり、顕微鏡で確認する必要がある。 ７． 入院で一気に悪化 K さんが認知症を一気に悪化させたのは、前立腺がんの発症だった。 医師からすすめられて手術を受けた。 入院によって突然の環境の変化や手術のストレスが重なって、手術直後から激しい 「せん妄」 が始まった。 （せん妄とは、突然起こる見当識障害、注意力の低下といった精神状態で、波があり、多くは一時的） 認知症の人が病院や高齢者施設に移って環境が変化すると、突然、症状が重くなることがある。 「リロケーション・ショック」 という。 K さんの妻は、娘の産後の世話をするため、夫を老人保健施設 （老健） のショートステイに三週間預けることにした。 これがますます認知症を悪化させ、K さんはほとんど寝たきりの状態にしてしまった。 施設は、K さんが一度だけ排尿をしくじっただけでオムツをあてた。 多くの高齢者をケアしている老健や特養 （特別養護老人ホーム） ではそうすることが多い。 一度、オムツをして本人の尿意、便意がなくなると、これを取り戻すには、介護のプロでも大変な時間がかかる。 K さんの奥さんは、話すことができず、無表情で、娘の顔さえ分かっているがこうかおぼつかない夫を、 ぎりぎりのところで介護生活を送っていることについての私の質問に答えて 「愛していますから」 と言った。 きっと、夫婦ともに信頼し合ってきたからこその言葉であろう。 それがあれば夫婦のどちらかが認知症になっても、愛情関係は残り、それによって認知症の進行そのものに対しても、薬以上の効果をもたらしていると思う。 手を触れたり、肩をさすったりといったスキンシップは言葉以上のものがある。 ８． アルツハイマー病の予防 アルツハイマー病の研究は近年急速に進んでいる。 原因は不明だが、脳内に 「アルツハイマー病変」 （老人斑、神経原繊維変化） が生じ、次第に広がりながら神経細胞を脱落させていく病気である。 原因を特定できない認知症の多くがアルツハイマー病と考えられている。 85歳を超えると、五人に一人がアルツハイマー病になるとされる。 アルツハイマー病変の拡大は数十年かけて進行するため、80代でアルツハイマー病になる人は、すでに50代、60代で脳内に病変が起こっていると考えられる。 ９． 脳梗塞も脳血管性認知症の原因となる。 脳梗塞を予防するには、動脈硬化 （血管が硬くもろくなり、血液が詰まりやすくなる） を予防する必要がある。 高血圧、高血糖、肥満などに気を付けることだ。 適度な運動をして、野菜、魚 （特にDHAを多く含む青背魚） といった抗酸化作用の強い食品をよく摂取する。 また、人間関係を円滑にし、ストレスを上手にコントロールすることだ。 趣味を持つことや、いろいろの人と交わることも認知症の予防になるという研究もある。 １０． 認知症の人は四次元世界に生きる 認知症は、多少 ”知的” といわれる職業についていた人が退職するとかかりやすいといわれる。 定年による大きな変化に脳内環境が追いつかず、細胞診系の複雑なネットワークが急速に衰退していく。 認知症状を呈する人の リハビリは難しい。 本人が目的意識を持てない場合、リハビリの効果は小さいものになる。 転倒し、骨折 > オムツ > 車いす > 認知症というコースになるから、高齢者の転倒は要注意だ。 認知症の人の記憶障害の特徴を指すキーワードは 「瞬時」 と 「過去」 である。 「瞬時」 をモザイクのように寄せ集めたものが、認知症の人の現実だ。 話した先からその内容を瞬時に忘れてゆく。 新しい事柄は脳の記憶装置に銘記されず、「過去」 の記憶だけが冷凍保存されている。 「過去」 とは、自分がもっとも輝いていた時代、あるいは子供時代、あるいは繰り返し反復されている現在の習慣だ。 消えてゆく 「瞬時」 には、空間的なものも含まれていて、今いる空間が消え、自分はどこにでも存在する。 SFのワープ （瞬間移動） と違うのは、それを自分でコントロールできないことである。 認知症の人は三次元でなく、四次元の世界に住んでいる。 周囲の人間は、その世界を理解しようと努めてほしい。 １１． 認知症の介護の失敗 かなり前に亡くなった父親が 「久しぶりにお父さんが訪ねてきた」 という。 妄想かと考えて精神科医に連れて行った。 医院では、総合失調症の被害妄想と診断され、山のような薬が出された。 副作用で体の動きがスローになり 関節が硬直してふらつきまで出てきた。 向精神薬の副作用によるパーキンソン病のような症状である。 新しい病院では、今飲んでいる薬を全部やめるように指示された。 約一ヶ月で体の動きは元に戻った。 認知症になると、新しいモノや環境の変化についてゆけない。 Y 子さんは、最初の気づきから 4年を経過した頃には、自分の生年月日、住所、電話番号が言えなくなった。 薬を飲むのを嫌がるようになり、歯磨きも嫌い始めた。 失禁もあるので、オムツをあてるようになった。 5年目に最初の徘徊が起こった。 認知症の介護でもっとも大変なことは、夜間の徘徊や大声を出すことなどである。 こうなると、医師は向精神薬などを処方することになる。 これがまた問題が多く、薬が効きすぎると患者は昼間でも ぐったり してしまうし、中途半端だと全く効果がない。 重要なことは、生活のリズムを整えて、夜の睡眠を守ることだ。 このことは、脳にもいい影響を与え、認知症の予防になると考えられる。 夕食は少し早めにすると、自然と眠くなる。 夜をテレビを見ることを避け、眠くなるムードをつくることだ。 周りの人のちょっとした気遣いがあれば、認知症の人の自宅での生活はずっとよくなる。 一緒に散歩をしたり、買い物を肩代わりしたり、話し相手になったり、声をかけるだけでも、認知症状はある程度進行を抑えることができる。 １２． 認知症介護をもっと気軽に なるべく自分でできることは自分でしてもらうようにする。 役割を取り上げてはいけない。 「私は家庭の中で役に立っている」 という自信を持ってもうらうことが重要だ。 「ありがとう、助かったわ」 の言葉を忘れてはいけない。 認知症の人の 「おかしな」 行動には夫々の理由があり、その人の信念がある。 間違ったことをしているとは思っていない。 それなのに、自分の行動をいちいちたしなめられたら、だんだん心が委縮してしまう。 認知症の人と暮らすには、「風に柳」 の生き方に変えよう。 もし、当人が 「家に帰る」 といって家から出で行こうとするなら （徘徊）、しばらく一緒に歩いて、「もう疲れたから帰ろうよ」 と声をかければいい。 認知症の人はその頃にはなぜ自分が歩いているのか忘れている。 「お金がなくなった。 盗られた」 というなら一緒に探してあげたい。 大事なのは、相手の言うことを受け入れて、相手の自尊心を気遣う、「あなたは大切な存在だ」 ということを常に表現することだ。 認知症高齢者は、愛情に素直に反応する愛情のバロメーターである。 認知症の高齢者と一緒に生活する孫は、優しい子供に育つケースが多いような気がする。 １３． 末期がんの夫婦の絆が強くなる （いい夫婦には、いい別れがある） 今は、末期がんでも、点滴、酸素吸入、痰の吸引、痛み止めなど、在宅で病院と同じように処置できる。 M子 さんの夫は、残り一ヶ月ほどの妻の命を自分の手で看取ることに腹を決めた。 M子 さんが入院中に申請した介護保険も認定され、介護士、看護師、私が入れ替わり立ち替りほぼ毎日のようにM子さんを訪問するように手筈を整えた。 夫は、流動食の用意、入浴介助、点滴のセット、痰の吸引といった医療行為も自分でやりたいと申し出た。 彼の処置が正しいかどうか、3週間もする頃には何も言うことはなくなった。 痛み止めも、経口モルヒネや補助剤を使うタイミングをいろいろ工夫して、痛みのコントロールはほぼ完全だった。 介護の甲斐あって、「あと一ヶ月」 という病院医師の診立てに反して次第に顔色がよくなり、本人の強い希望で夫と子供達と出身地の長野に旅した。 こういう旅には介護師にも同行してもらうこともできる。 「キャンナス」 という有償ボランティア組織が全国展開しており、交通費の実費と、安い手当で旅などに同行してくれる。 近くに 「キャンナス」 がなくても、人づてに元看護師を探して交渉すれば、気の優しい引退介護師が面倒をみてくれることがある。 （病院介護師などに依頼しておくと探してくれる） Ⅿ子さんは、7月のはじめ家族に見守れながら静かに亡くなった。 私が駆けつけると、夫は M子 さんの小さくなった顔を両手で包んで 「ありがとうね、ありがとうね」 というのを聞いた。 H さんが泣いていないのに、我々が涙をぬぐった。 １４． 尊厳死とは 日本にも尊厳死協会があり、”ムダ” と思われる延命を拒否する宣言をした人が登録し、その数はすでに１０万人を超えている。 尊厳死協会が発行するカードを携帯し、身近の誰かがそのことを医師に示すと人工呼吸などの延命措置はとられない。 私もこれまで何度も 「意味のない」 と思われる延命措置を施してきた。 １５． 病院の現状 我々の地域は病院のベッドが足りず、患者を紹介しても高齢者の場合、なかなか入院させてくれない。 特に腰痛などがあると入院が長引くこともあって、ますます敬遠される。 今後、高齢化が進むと、ますますこの傾向は強まるだろう。 今の病院は、即入院・ 即退院でベッドの回転をあげないとやっていけない。 １６． 誤嚥性肺炎とは モノを食べるとき、飲み込み （嚥下） の機能が低下して、食べたものが食道に行かずに気管支に入り、食べ物とともに肺に入った細菌が繁殖して起こる。 嚥下が進むと、認知症は驚くほど進むことがある。 人間は自力でものが食べられなくなると意欲や気力が低下し、ますます意識水準が落ちていく。 健康な人は、「そばを食べたい」 「ステーキが食いたい」 といった欲求によって 生きる意欲 の大きな部分が養われている。 チューブで栄養を摂る経管栄養になると、その欲求はほとんどなくなる。 唾液の分泌など 口の中の機能 が衰え、脳への刺激が減少する。 口内細菌のバランス も悪くなり誤嚥性肺炎が繰り返される。 現在の欧米でも、「経口摂取ができなくなった時」 が治療打ち切りのターニングポイントになる。 人間とは、自力で食事ができれば味だけではなく、匂い、歯ざわり、色といった五感を敏感に働かせる。 脳が刺激され、食欲も自然と湧いてくる。 食欲は命の源泉 でもある。 １６． 最後のステージを生き生きと生きる 九ヶ条 １） 子供を当てにしない お金があるなら有料老人ホームに入居して 「他人」 （介護士） の世話にな方がよっぽどいい。 家族が介護すると、つい感情面が強くなり過ぎて冷静な判断がしづらい。 ケアは有能なプロから買う方がいい。 ２） 妻は他人と心得よ 男性には、今、妻と同居していても、いつか一人になる覚悟と準備をしてもらいたい。 ３） 元気なうちから死への備えを 癌や神経難病など死に至る病気は何の前触れもなく突然起こる。 死を意識することで、生き方も異なってくるものがある。 ４） 「終の棲家」 は早めに決めよう 医師という職業は早い決断を迫られる。 そういう目から見ると、高齢の方の決断はいかにも遅く、優柔不断に感じることが多い。 元気と自立心が旺盛なうちに決断する必要がある。 体がいよいよ動かなくなってからの同居はお勧めしない。 心身が衰えてから環境を変える のは、非常に危険である。 これまで築いてきた 地縁、友人関係 は本人が思っている以上に重要だ。 逆に、血がつながっていても、離れて暮らす子供とは気心が通じにくい。 期待し過ぎるために、かえってそのずれは大きくなる。 毎日見慣れた風景 も、心の安定には欠かせない。 心身が衰える程、それらへの心の執着は強くなる。 ５） 最期は一人になる覚悟を 多くの場合、亡くなる前に寝たきりになることが多い。 亡くなることや重病にかかることは自分には関係がないと思っている人が少なくない。 ６） 介護保険制度を研究しよう ポイントは、役所の介護保険課より、居宅介護支援事業所である。 居宅介護支援事業所は、NPO、株式会社などの民間組織だ。 要介護の人をケアするための 「ケアプラン」 （介護計画） を作成するケアマネジャーが在籍している。 ケアプランとは、一週間のうち、デイサービスを何度行うか、ヘルパー派遣や在宅リハビリをどのように行うかなどを、 ケアマネが利用者と相談しながら決める介護プログラムのことで、状態に合わせて半年ごとに見直される。 さらに、ケアプランを立てる事業所と、そのプラン通りのサービスを提供する介護事業者は異なる。 プランを立てたケアマネが、サービスを提供する事業所と交渉する。 ケアマネもサービス提供事業所も、変更することができるが、そう簡単ではない。 特に ケアマネは キーパーソン である。 じっくり様々な相談に乗ってくれて、広い人間のネットワークを持ち、テキパキ解決方法を示してくれる人が多い。 当人や家族と馬が合うというポイントも重要である。 口コミ情報は欠かせない。 ７） 認知症になる前に成年後見制度を検討しよう 将来自分が認知症になり、財産管理ができなくなった場合に、自分の意志を理解して財産を運用してくれる人を事前に決めておくことができる。 ８） よい 「かかりつけ医」 を探そう 地元に住んでいて、往診 （訪問診療） に応じてくれることが 「かかりつけ医」 の条件である。 在宅医療支援診療所は、「24時間 365日 対応」 する診療所である。 救急医療をコンビニのように使う非常識人がいることが病院勤務医を疲弊させている。 開業医もそれを警戒して 「在宅医療支援診療所」 がなかなか増えない。 医師と住民の賢い協力関係が必須になるだろう。 よい 「かかりつけ医」 の条件は、よく話を聞いてくれることである。 しかし、我が国は、外来診療の場合、半日で 50人以上の患者を診ることが普通で、長い時間話を聞くことができない。 診療時間以外に面談するのは医師の重要な診療活動の一つであると思う。 ９） 地域に溶け込む努力を ある調査によると、ボランティア活動をしている人は、していない人に比べて疾病率、死亡率が低いという。 地域活動は、日本社会にとって、これから開拓がもっと期待される分野だ。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ この本には、何組かの夫婦の実例を上げて、表題の”「男の介護 女の介護」夫婦の老後は「語らい」が決める”で様々な興味あるケースが書かれている。 途中まで、それ等ケースの抜粋を記そうとしたが、抜粋したのみでは折角の例証の実態は現せないので、断念した。 代わりに、認知症の家内を持つ、自分にとって参考になる箇所を抜粋したことを著者にお断りしたい。 自分も、体が不自由になった時には、苛原先生にお世話になりたいと願っている。 「身体・健康のこと」 に戻る |